9 июня 2005 г.
(Нарушения углеводного обмена не связаны с вторичным сердечно-сосудистым риском.)
Тощаковая гипергликемия не является достоверным предиктором будущих сердечно-сосудистых событий у женщин с уже имеющейся ИБС.
Как известно, сахарный диабет 2 типа повышает риск сердечно-сосудистых событий, поэтому логично предположить, что лица с гипергликемией натощак также могут входить в группу риска и требовать профилактического вмешательства. Однако определение понятия "тощаковая гипергликемия" в последнее время было изменено. Так, в 2003 г. Американская Диабетологическая Ассоциация порекомендовала снизить порог тощаковой гипергликемии с 6.1 ммоль/л (110 мг/дл) до 5.6 ммоль/л (100 мг/дл). При этом автоматически утроилось число американцев с нарушением уровня глюкозы натощак. Решив определить, как влияет наличие устанавливаемой по новому определению гипергликемии натощак на сердечно-сосудистый риск, д-р Alka Kanaya и ее коллеги (Калифорнийский Университет, Сан-Франциско) проанализировали данные 2763 женщин с ИБС - участниц исследования HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study).
За время наблюдения (в среднем 6.8 лет) у 583 женщин было зарегистрировано сердечно-сосудистое событие - нефатальный инфаркт миокарда или сердечно-сосудистая смерть; у 329 - инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА), еще 348 участниц были госпитализированы в связи с застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). Среди 218 участниц с нарушением уровня глюкозы натощак по определению 1997 г. (6.1-6.9 ммоль/л, или 110-125 мг/дл), риск сердечно-сосудистых событий был повышен (отношение рисков 1.37). Среди 698 женщин с тощаковой гипергликемией по определению 2003 г., риск сердечно-сосудистых событий, риск инсульта, ТИА или ЗСН, достоверно не повышался.
"Если полученные нами результаты подтвердятся и в других популяциях, включая мужчин, целесообразно будет сосредоточить профилактические усилия на пациентах с более высоким риском", заключают американские ученые.
13 мая 2005 г.
(Сердечно-сосудистый риск диабета выше у женщин.)
У мужчин риск смерти от ИБС выше при наличии инфаркта миокарда в анамнезе, чем при сопутствующем сахарном диабете; у женщин - наоборот.
Д-р Gang Hu и его коллеги (Национальный Институт Общественного Здоровья, Хельсинки, Финляндия) изучили влияние пола на связь ранее перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) и сопутствующего сахарного диабета (СД) со смертностью, проанализировав данные двух крупных популяционных исследований. В первом исследовании 2146 мужчин и женщин, исходно имевших ИМ в анамнезе или страдавших СД, наблюдались в течение 12 лет. Выяснилось, что у мужчин с ИМ в анамнезе риск смерти от ИБС и всех причин увеличивался на 20-80%, по сравнению с теми, кто исходно страдал СД. У женщин наблюдалась противоположная тенденция: СД повышал риск смерти на 43-45%, по сравнению с ИМ в анамнезе.
Второе исследование включило 4315 мужчин и женщин, у которых ИМ или СД развились за 8 лет наблюдения. У участников с развившимся ИМ риск смерти от ИБС был выше, чем у тех, кто заболел СД: отношение рисков 2.15 для мужчин, 1.65 - для женщин. Риск смерти от всех причин был практически одинаков. У тех, кто перенес ИМ, основной причиной смерти была именно ИБС; у тех, кто заболевал СД, повышался риск смерти от ИБС, инсульта, рака, заболеваний почек, инфекций и т.д., поясняют авторы.
"Для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой смертности необходимы более активные профилактика и лечение СД", убеждены финские исследователи.
3 мая 2005 г.
(Противодиабетические средства могут снижать эластичность сосудов.)
Оральные антидиабетические средства могут снижать эластичность сосудов у лиц без диабета, с инсулинорезистентностью, но нормальной толерантностью к глюкозе.
В ходе рандомизированного клинического испытания, куда вошли пациенты афро-американского происхождения, было обнаружено, что и глипизид, и метформин существенно снижают аортальную скорость пульсовой волны (СПВ) в процессе двухлетней терапии. Как напоминают д-р A Stakos и его коллеги (Университет Штата Огайо, Columbus), инсулинорезистентность может иметь место у лиц без диабета, но с инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНЗСД) в семейном анамнезе; особенно часто это встречается среди афро-американцев. Было высказано предположение, что повышение чувствительности к инсулину у таких лиц из группы высокого риска может замедлить развитие ИНЗСД и его сердечно-сосудистых осложнений. В двойном слепом клиническом испытании, куда вошел 191 афро-американец с инсулинорезистентностью и нормальной толерантностью к глюкозе, участники рандомизированно получали либо глипизид по 5 мг/сут (n=25), либо метформин по 500 мг/сут (n=59), либо плацебо (n=97) в течение 2 лет. Все участники обследовались исходно, спустя 1 год и по завершению исследования.
Спустя 2 года аортальная СПВ достоверно повысилась в группах глипизида и метформина: на 2.8 и 2.2 м/с, соответственно (р=0.01), не изменившись в группе плацебо. Интересно, что при одинаковом влиянии на СКВ, эти препараты обладают разными механизмами действия. Глипизид стимулирует секрецию инсулина бета-клетками поджелудочной железы, метформин снижает продукцию глюкозы гепатоцитами в присутствии инсулина.
Ранее было установлено, что повышение СПВ является предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. "Поэтому применение глипизида, метформина или их сочетания для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у афро-американцев с инсулинорезистентностью и нормальной толерантностью к глюкозе не представляется целесообразным", заключают исследователи.
26 апреля 2005 г.
(Инсульт при диабете протекает по-иному.)
Течение и прогноз ишемического инсульта у диабетиков и лиц без диабета отличаются.
"Диабет - это фактор сердечно-сосудистого риска, ассоциируемый с более высокой внутрибольничной летальностью у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом", напоминают д-р Adria Arboix и коллеги (Hospital de Sagrat Cor, Барселона, Испания) в новом номере BMC Neurology. "Тем не менее, мало что известно о клиническом течении, исходах, предикторах ранней смертности после ишемического инсульта у лиц, страдающих сахарным диабетом (СД)". Авторы проанализировали данные 1840 больных с инсультом, включенных в проспективный регистр инсульта в течение 12 лет. СД страдали 393 участника (21.3%). Оказалось, что у диабетиков, по сравнению с участниками без СД, чаще имел место атеротромботический инсульт (41.2% против 27.0%) и лакунарный инфаркт (35.1% против 23.9%). Тем не менее, внутрибольничная смертность была практически одинаковой в обеих группах: 12.5% и 14.6%, соответственно.
По данным мультивариационного анализа, у диабетиков чаще имелись сопутствующие ИБС, гиперлипидемия, подострое развитие инсульта, но среди них было меньше лиц старческого возраста (старше 85 лет). Застойная сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, нарушения сознания, возраст были достоверными предикторами внутрибольничной смертности у диабетиков и лиц без СД. Хроническая патология почек была предиктором смертности только у диабетиков; снижение мышечной силы конечностей, тошнота, рвота, эпилептиформные припадки являлись предикторами смертности лишь у участников без СД. По мнению авторов, большая частота атеротромботического инсульта при СД может быть связана с более быстрым прогрессированием атеросклероза у диабетиков.
25 марта 2005 г.
(Низкоуглеводная диета эффективна у диабетиков с ожирением.)
Всего лишь две недели низкоуглеводной диеты могут улучшить контроль гликемии, липидный профиль и артериальное давление у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа.
Такая диета приводит к нормализации калорийности рациона, при этом улучшается суточный профиль артериального давления (АД), чувствительность к инсулину и уровни гликированного гемоглобина, а также снижается плазменная концентрация триглицеридов и холестерина. "При ограничении углеводов пациенты спонтанно уменьшают калорийность своего суточного рациона на 1000 ккал/сут", сообщают д-р Guenther Boden и его коллеги (Школа Медицины Университета Temple, Филадельфия, Пенсильвания) в Annals of Internal Medicine. При этом не наблюдается компенсаторного увеличения потребления белков или жиров. "По-видимому, углеводы стимулируют и без того повышенный аппетит у таких больных", предполагают ученые. В данное исследование вошли 10 пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа и ожирением (средний индекс массы тела более 40 кг/кв. м). В первые 7 дней пациенты придерживались своей обычной диеты, а затем 14 дней соблюдали диету с ограничением углеводов (около 21 г углеводов в сутки).
За время соблюдения низкоуглеводной диеты больные потеряли в среднем 1.65 кг веса, снизили среднюю калорийность рациона с 3111 до 2164 ккал/сут. Нормализовался суточный профиль гликемии, средний уровень гликированного гемоглобина снизился с 7.3% до 6.8%, плазменная концентрация триглицеридов и холестерина - на 35% и 10%, соответственно.
Как отмечают сами авторы, недостатками данного исследования были его малая продолжительность, небольшое число участников и отсутствие контрольной группы. "Долгосрочные эффекты низкоуглеводной диеты остаются неизученными, в частности, из-за невысокой приверженности больных такой диете. Кроме того, длительное недостаточное употребление клетчатки может отрицательно сказаться на состоянии здоровья", отмечают ученые.
21 февраля 2005 г.
(Противодиабетические препараты могут улучшать выживаемость при диабете и сердечной недостаточности.)
Тиазолидиндионы и метформин могут улучшать выживаемость у лиц, страдающих сахарным диабетом и сердечной недостаточностью.
В настоящее время FDA не рекомендует применять тиазолидиндионы либо метформин у больных с выраженной клиникой сердечной недостаточности (СН). С учетом того, что эти противодиабетические средства все чаще назначаются диабетикам с СН, несмотря на рекомендации FDA, было решено провести ретроспективное исследование последствий подобной "незаконной" терапии. В исследование вошли 16417 больных диабетом, выписавшихся из стационара с диагнозом СН.
Д-р Frederick Masoudi и его коллеги (Денверский Медицинский Центр, Колорадо) сообщают, что общие показатели годичной смертности были ниже среди 226 больных, получавших тиазолидиндионы, и 1861 пациента, принимавшего метформин, по сравнению с участниками, не принимавшими эти препараты (n=12069): 30.1% и 24.7% против 36.0%, соответственно (р<0.0001). После поправки на межгрупповые различия, прием тиазолидинов ассоциировался со снижением смертности на 13%, прием метформина - на 14%, прием обоих препаратов - на 24%. Общая частота повторных госпитализаций была одинаковой во всех группах. В то же время частота повторной госпитализации по поводу СН была выше на 6% у принимавших тиазолидиндионы, и ниже на 8% при приеме метформина. Другие антидиабетические средства (производные сульфанилмочевины, инсулин) на смертность не влияли.
"Полученные данные не поддерживают существующий запрет на применение тиазолидиндионов и метформина при СН, подчеркивая важность тщательного мониторинга при подобной терапии", заключают исследователи в очередном номере Circulation.
31 января 2005 г.
(Агонист имидазолиновых рецепторов и ингибитор АПФ у гипертоников с пред-диабетом.)
В исследовании MARRIAGE (Moxonidine And Ramipril Regarding Insulin And Glucose Evaluation) сравниваются эффекты моксонидина и/или рамиприла на гемодинамические и метаболические параметры у пациентов с гипертонией и тощаковой гипергликемией.
Известно, что одним из наиболее неблагоприятных сочетаний факторов сердечно-сосудистого риска является комбинация артериальной гипертонии (АГ) и сахарного диабета (СД). Так называемые предстадии диабета - инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, компенсаторная гипергликемия - также повышают сердечно-сосудистый риск у гипертоников, особенно в составе метаболического синдрома (МС).
Долгосрочная эффективность антигипертензивной терапии может снизиться, если препараты ухудшают состояние углеводного обмена, способствуют переходу пред-диабета в клинически выраженный СД. Согласно данным клинических испытаний, лекарства, действующие на ренин-ангиотензиновую систему, имеют преимущества перед бета-блокаторами и диуретиками, в отношении влияния на углеводный обмен. Моксонидин, селективный агонист имидазолиновых рецепторов 1 типа, расположенных в симпатических вазомоторных центрах рострально-вентролатеральной области головного мозга, продемонстрировал свою антигипертензивную активность и благоприятное действие на углеводный обмен в целом ряде доклинических и клинических испытаний. Эффективность моксонидина либо ингибитора АПФ рамиприла (либо их комбинации) у гипертоников с гипергликемией натощак будет изучена в ходе исследования MARRIAGE.
Первичной конечной точкой исследования является ответ диастолического артериального давления (ДАД) в положении сидя на монотерапию моксонидином (0.4 мг/сут) или рамиприлом (5 мг/сут), либо на комбинированную терапию. За удовлетворительный ответ ДАД принимается его снижение на 10% и более от исходного уровня, за нормализацию ДАД - снижение <85 мм рт. ст. Вторичные конечные точки включают ряд показателей углеводного обмена: гликемия, инсулинемия натощак; уровни глюкозы и инсулина после орального теста толерантности к глюкозе; уровень гликозилированного гемоглобина. Ответ на терапию будет оцениваться спустя 12 и 24 недели, сравнением с исходными показателями и данными другой группы вмешательства.
Дополнительно будет изучена безопасность и переносимость моксонидина в составе комбинированной терапии - в настоящее время большинство пациентов нуждаются именно в комбинированной антигипертензивной лекарственной терапии.
14 января 2005 г.
(Противодиабетические препараты не повышают риск сердечной недостаточности.)
Повышенный риск развития сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа не связан с приемом противодиабетических препаратов.
Скорее, риск развития сердечной недостаточности (СН) определяется тяжестью сахарного диабета (СД), длительностью его доклинической стадии, неадекватной лекарственной терапией. Чтобы уточнить вероятное влияние антидиабетической терапии на риск СН, д-р Shoki Maru и его коллеги (Университет Северной Каролины, Chapel Hill) выполнили ретроспективное когортное исследование, результаты которого представлены в Diabetes Care. В это исследование вошли 25940 больных с впервые диагностированным СД из базы данных UK General Practice Research Database за 1988-1999 гг. Участники получали либо монотерапию (инсулин, препараты сульфанилмочевины, метформины, акарбоза, гуаровая смола и т.д.), либо двойную и тройную комбинированную терапию (с инсулином или без него).
За среднее время наблюдения 2.5 года СН развилась у 1409 пациентов, преимущественно у получавших монотерапию препаратами сульфанилмочевины. После поправки на стаж СД, время начала и характер лекарственной терапии, известные факторы риска СН оказалось, что ни один из видов медикаментозного лечения не повышает вероятность развития СН.
29 ноября 2004 г. Как показало исследование Euro Heart Survey, большинство пациентов с ИБС страдают от нарушения обмена глюкозы.
Авторы призывают определять состояние углеводного обмена у всех больных с ИБС, используя оральный тест толерантности к глюкозе (ОТТГ). Этот вывод основывается на результатах работы 110 центров в 25 странах Европы. В целом кардиологами был осмотрен 4691 человек: 2107 по скорой помощи и 2854 - планово. Треть обследованных (31%) страдала сахарным диабетом (СД), преимущественно 2 типа. Доля диабетиков среди экстренных и плановых больных была одинаковой. ОТТГ выполнялся у вех участников без уже имеющегося диагноза СД. Среди экстренно поступавших больных, тощаковая гипергликемия или нарушение толерантности к глюкозе выявлялись у 36%, впервые выявленный СД - у 22%. У плановых больных эти показатели составили, соответственно, 37% и 14%.
"Большинство пациентов с ИБС страдают от нарушений углеводного обмена. Для своевременного выявления таких больных необходимо рутинное выполнение ОТТГ", пишут д-р Malgorzata Bartnik и ее коллеги (Университетская Клиника Karolinska, Стокгольм, Швеция) в очередном выпуске European Heart Journal. Если ограничиваться лишь определением уровня глюкозы натощак, до двух третей больных с нарушенным углеводным обменом останутся невыявленными.
23 ноября 2004 г. Повышение плазменных уровней свободных жирных кислот у больных с сердечной недостаточностью ассоциируется с повышением концентрации митохондриальных разобщающих протеинов и снижением уровня инсулин-чувствительного переносчика глюкозы.
"Митохондриальные разобщающие протеины (mitochondrial uncoupling proteins, UCPs) снижают протонный градиент, пропуская протоны в митохондриальный матрикс; при этом образуется тепло, а не АТФ", поясняют д-р Andrew Murray и его коллеги (Оксфордский Университет, Великобритания) в новом номере Lancet. Ученые решили исследовать связь между уровнем кардиальных UCPs и инсулин-чувствительного переносчика глюкозы (insulin-responsive glucose transporter, GLUT4), с одной стороны, и плазменной концентрацией свободных жирных кислот (СЖК), с другой стороны, у 39 пациентов после операции коронарного шунтирования.
Оказалось, что повышение плазменного уровня СЖК достоверно ассоциируется с повышением содержания кардиальных митохондриальных UCP2 (p<0.0001) и UCP3 (p=0.0036), а также со снижением уровня GLUT4 (p=0.0001). "Таким образом, в основе энергодефицита при сердечной недостаточности может лежать повышение уровня митохондриальных USPs (т.е. менее эффективный синтез АТФ) и снижение уровня GLUT4 (т.е. нарушение захвата глюкозы).
В редакторской статье этого же номера д-р Lionel Opie (Школа Медицины Кейптаунского Университета, ЮАР) пишет о том, что полученные данные могут говорить в пользу метаболических подходов к лечению сердечной недостаточности.
8 ноября 2004 г. Гипергликемия может быть фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, даже у людей, не страдающих диабетом.
Как сообщается в Archives of Internal Medicine, связь между гипергликемией и сердечно-сосудистой заболеваемостью имеет место и при отсутствии клинически выраженного сахарного диабета. Д-р Emily Levitan и ее коллеги (Клиника Brigham and Women’s Hospital, Бостон, Массачусетс) включили в свой мета-анализ 38 исследований, охвативших 172934 мужчины и 44216 женщин. Оказалось, что у лиц с максимальными значениями постнагрузочной гликемии (150-194 мг/дл) риск сердечно-сосудистых заболеваний был на 27% выше, чем у участников с минимальным повышением уровня глюкозы после углеводной нагрузки (69-107 мг/дл). Этот результат не зависел от техники анализа и строгости критериев исключения лиц с диабетом. После поправки на другие факторы риска, различия между участниками с максимально и минимально выраженной постнагрузочной гликемией сократились до 19%, но сохранили статистическую значимость. Гипергликемия повышала сердечно-сосудистый риск, в первую очередь, в когортах, куда входили и женщины - на 56% против 24% в только мужских когортах.
По мнению авторов, пороговый уровень тощаковой гликемии, при котором начинает проявляться отрицательный эффект постнагрузочной гипергликемии, составляет 100 мг/дл. "Скрининговое определение уровней гликемии может помочь в выявлении групп риска развития сердечно-сосудистой патологии, особенно среди женщин", заключают американские исследователи.
8 октября 2004 г. Изменения микроциркуляторного русла сетчатки предсказывают будущие сердечно-сосудистые осложнения у больных с диабетом 1 типа, сообщают американские ученые в очередном выпуске Archives of Internal Medicine.
В то же время авторы признают, что поражение почек было более надежным предиктором сердечно-сосудистых событий, чем ретинопатия или отношение диаметров артериол и венул сетчатки.
Сердечно-сосудистая патология является хорошо известным осложнением диабета. В ее основе лежит, прежде всего, микроангиопатия, напоминают исследователи из Школы Медицины Университета Висконсин (Мэдисон). Они наблюдали 994 больных диабетом 1 типа - пациентов 11 клиник Висконсина. Участники обследовались исходно, в 1980-82 гг., и затем через 4, 10, 14 и 20 лет. Собирался медицинский анамнез, измерялись рост, вес, артериальное давление, уровень гликозилированного гемоглобина. Количественно оценивались фотографии сосудов глазного дна.
Авторы, во главе с д-ром Barbara Klein, сообщают, что спустя 20 лет стандартизованная по возрасту кумулятивная частота ИБС достигала 18.1% для стенокардии, 14.8% для инфаркта миокарда (ИМ), и 5.9% для инсульта. Выраженная диабетическая ретинопатия ассоциировалась с риском стенокардии и инсульта, а изменение артериовенулярного индекса - с риском ИМ. Оба показателя были связаны со стажем диабета, уровнем артериального давления и наличием диабетической нефропатии. Из 273 зарегистрированных смертей 176 были от сердечно-сосудистых причин и предсказывались тяжестью ретинопатии и артериовенулярным индексом. В первоначальной модели риска исследователи не использовали нефропатию, потому что она часто коррелирует с ретинопатией и, по-видимому, является проявлением одного и того же процесса. Однако когда нефропатия была все же включена в модель риска, оказалось, что именно она является значимым предиктором риска, в отличие от ретинопатии.
"Микроангиопатия при диабете 1 типа предшествует развитию макроангиопатии, о чем свидетельствует характер сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности при этой патологии", заключают авторы.
30 сентября 2004 г. Имеются убедительные доказательства того, что гликозилированный гемоглобин является независимым фактором риска сердечно-сосудистой патологии, независимо от статуса диабета.
Как комментирует д-р Hertzel Gerstein (Университет McMaster, Гамильтон, Онтарио, Канада) в редакторской статье Annals of Internal Medicine, "диабет - это лишь видимая верхушка дисгликемического айсберга". "Уровень гликозилированного гемоглобина должен рассматриваться наряду с такими классическими факторами сердечно-сосудистого риска, как гипертония или гиперхолестеринемия. Наличие или отсутствие диабета даже менее важно для оценки сердечно-сосудистого риска, чем наличие повышенного уровня гликозилированного гемоглобина".
В первом исследовании, опубликованном в Annals of Internal Medicine, ученые из Кембриджа (Великобритания) изучали связь между однократно определенным уровнем HbA1c и частотой сердечно-сосудистых событий в течение 6 лет у 10232 мужчин и женщин 45-79 лет, страдающих и не страдающих диабетом. За весь период наблюдения, было зарегистрировано 806 сердечно-сосудистых событий и 521 летальный исход. Как сообщают д-р Kay-Tee Khaw (Клиника Addenbrooke’s Hospital), повышение уровня HbA1c на один процент ассоциировалось с увеличением риска сердечно-сосудистых событий на 21% и риска общей смертности - на 22% у мужчин и 28% у женщин, после поправки на традиционные факторы сердечно-сосудистого риска (р<0.001. p<0.01, р<0.001, соответственно). В отличие от уровня HbA1c, наличие диабета не являлось достоверным предиктором сердечно-сосудистых событий или смерти. Даже после исключения из анализа больных с уровнем HbA1c не ниже 7% или лиц с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией, увеличение уровня HbA1c на один процент сочеталось с повышением риска ИБС на 40%, сердечно-сосудистых событий - на 16%, риска общей смертности - на 26%. "Необходимо провести рандомизированные испытания, изучающие снижение уровня HbA1c у лиц без диабета", считают авторы.
Вторая статья этого же номера содержит мета-анализ 10 когортных исследований, включивших 7435 пациентов с диабетом 2 типа, и трех когортных исследований, куда вошли 1688 больных с диабетом 1 типа. Ученые из Университета Johns Hopkins (Балтимор, Мэриленд) обнаружили, что повышение уровня HbA1c на один процент у лиц с диабетом 2 типа сочетается с увеличением риска ИБС на 18%, риска поражения периферических артерий - на 28%. Для диабета 1 типа отмечалась аналогичная, хотя и не достоверная статистически, тенденция. "Эти данные подтверждают наличие связи между уровнем HbA1c и сердечно-сосудистым риском у больных диабетом", заключают д-р Elizabeth Selvin и ее коллеги.
30 сентября 2004 г. Американские исследователи открыли молекулу, которая может оказаться связующим звеном между гипертонией и сахарным диабетом.
Оказалось, что имидазол-4-ацетатацидо-риботид (imidazole-4-acetic acid-ribotide, IAA-RP) связывается с имидазолиновыми рецепторами в головном мозге и стволе мозга, отвечающими за регуляцию артериального давления, а также стимулирует другой тип имидазолиновых рецепторов в поджелудочной железе, отвечающих за высвобождение инсулина. Д-р George Prell и его коллеги (Школа Медицины Mount Sinai, New York) поясняют: "Десятилетиями мы знали, что при избыточной стимуляции определенного типа рецепторов в головном мозге сосуды сокращаются и артериальное давление повышается. Однако мы не знали, какая именно молекула связывается с этими рецепторами. Теперь, когда она открыта, предстоит изучить возможности блокирования ее действия". Эндогенный IAA-RP был открыт с помощью жидкостной хроматографии высокого разрешения, при исследовании экстрактов тканей быка, крысы и человека. Как сообщают авторы в новом номере Proceedings of the National Academy of Sciences, особенно важно присутствие IAA-RP в стволе головного мозга и ростровентролатеральной зоне, поскольку именно эти области являются "мишенью" антигипертензивных препаратов, действующих на 1-имидазоролиновые рецепторы. Связывание IAA-RP с этими рецепторами приводит к повышению давления, однако при назначении антагониста гипертензивный эффект подавляется.
Кроме того, оказалось, что риботид стимулирует инсулярные клетки поджелудочной железы, что соответствует последним данным о распределении в организме имидазолиновых рецепторов 3 типа. При низкой концентрации IAA-RP в поджелудочной железе выброс инсулина стимулируется, при избыточном накоплении высвобождение инсулина нарушается, что может приводить к развитию диабета.
По мнению д-ра Prell, "большинство антигипертензивных препаратов центрального действия (например, клонидин), является конкурентными антагонистами IAA-RP, что блокирует гипертензивный эффект риботида. Однако ввиду связывания с множеством других рецепторов, эти препараты обладают целым рядом побочных эффектов… Теперь стал возможен синтез селективных антагонистов, действующих именно на риботид-рецепторы. Такие лекарства будут не только снижать артериальное давление и уменьшать риск диабета, но и хорошо переноситься пациентами".
12 июля 2004 г. Как предположили американские ученые, гипергликемия является фактором риска развития застойной сердечной недостаточности у пожилых пациентов с диабетом.
Застойная сердечная недостаточность (ЗСН) и диабет часто сочетаются, особенно в пожилом возрасте, напоминают д-р Joshua Barzilay и его коллеги (Школа Медицины Университета Emory, Атланта, Джорджия) в очередном выпуске Journal of the American College of Cardiology. Тем не менее, до последнего времени оставался открытым вопрос, является ли гипергликемия фактором риска ЗСН - когортные исследования и клинические испытания давали противоречивые результаты.
Из базы данных Medicare авторы рандомизированно отобрали 829 диабетиков 65 лет и старше и наблюдали их в течение 5-8 лет. Среди 629 участников, исходно не страдавших ИБС, за время наблюдения было зарегистрировано 123 события, связанных с ЗСН - в том числе 55 после первичного коронарного события или инфаркта миокарда (ИМ). У 203 человек, имевших при включении диагноз ИБС, было зарегистрировано 83 связанных с ЗСН события. Повышение уровня глюкозы натощак на каждые 60.6 мг/дл (одно стандартное отклонение) увеличивало риск ЗСН на 41% у лиц без исходной ИБС, в том числе и у тех, кто в последующем были диагностированы ИМ или ЗСН (р<0.0001). Среди пациентов с исходной ИБС риск увеличивался не столь значительно - на 27% (р<0.05).
По предположению авторов, гипергликемия может повышать риск ЗСН за счет целого ряда механизмов - недостаточная приверженность терапии, нарушение эндотелиальной функции, вазодилатации и кровоснабжения миокарда, фиброз и увеличение жесткости сердечной мышцы. "Продолжающиеся исследования - например, ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) позволят определить возможности контроля гликемии в снижении риска ЗСН", заключают американские ученые.
17 мая 2004 г.
(Инсулинорезистентность связана с аномалиями коронарных сосудов.)
По данным калифорнийских ученых, изолированная инсулинорезистентность (без диабета и других факторов сердечно-сосудистого риска) ассоциируется с аномальной функцией коронарных сосудов.
У пациентов с инсулинорезистентностью, даже при нормальной функции гладких миоцитов сосудов, отмечается эндотелиальная дисфункция, которая, впрочем, устранима при терапии повышающими чувствительность к инсулину тиазолидиндионами. Как известно, у диабетиков риск смерти от ИБС выше в 2-4 раза, напоминают д-р Manuel Quinones и его коллеги (Калифорнийский Университет, Лос-Анджелес) в очередном выпуске Annals of Internal Medicine. Ученые предположили, что при инсулинорезистентности сосудистая дисфункция развивается еще до явных нарушений углеводного обмена, и даже до развития метаболического синдрома как такового. Они решили проверить эту гипотезу в нерандомизированном одномоментном исследовании, куда вошли 50 человек с инсулинорезистентностью и 22 - с нормальной чувствительностью к инсулину. Все участники были мексиканского происхождения, сходного возраста, не имели нарушений углеводного обмена, других традиционных факторов сердечно-сосудистого риска или уже диагностированных сердечно-сосудистых заболеваний. Скорость инфузии глюкозы 4 мг/кг/мин и выше в ответ на инфузию инсулина регистрировалась как инсулинорезистентность, скорость 7.5 мг/кг/мин и выше - как инсулиночувствительность. Миокардиальный кровоток оценивался с помощью позитронно-эмиссионной томографии.
Ответ кровотока миокарда на введение дипиридамола, преимущественно зависящий от тонуса гладких миоцитов сосудов, был одинаковым в обеих группах. Холодовой тест, характеризующий эндотелий-зависимую функцию коронарных сосудов, продемонстрировал достоверно более выраженный ответ среди лиц с инсулиночувствительностью: увеличение кровотока на 47.6% против 14.4% в группе участников с инсулинорезистентностью. "Это свидетельствует об эндотелиальной дисфункции коронаров, при сохраненном ответе их гладких миоцитов", предполагают авторы. Прием тиазолидиндиона в течение 3 месяцев у 25 лиц с инсулинорезистентностью улучшал чувствительность к инсулину, снижал плазменный уровень инсулина натощак, нормализовал ответ миокардиального кровотока на холодовой тест.
"Мы впервые предположили, что при изолированной инсулинорезистентности имеется нарушение вазомоторики коронарных сосудов, независимо от наличия диабета в семейном анамнезе… Это еще раз подчеркивает важность раннего выявления инсулинорезистентности как фактора риска эндотелиальной дисфункции", заключают ученые.
27 апреля 2004 г.
(Нарушения углеводного обмена предсказывают тяжесть ИБС.)
Итальянские ученые показали, что нарушения углеводного обмена (в частности, постнагрузочная гипергликемия и повышение уровня гликозилированного гемоглобина HbA1c), ассоциируются с тяжелым атеросклерозом даже при нормальной толерантности к глюкозе.
Как сообщается в очередном номере Journal of the American Medical Association, "имеется прямая зависимость между метаболизмом глюкозы и тяжестью ИБС, даже при нормогликемии". Сахарный диабет является "классическим" фактором риска ИБС, отмечают д-р Ferdinando Sasso и его коллеги (Второй Университет Неаполя), однако в последнее время все чаще речь идет о том, что и другие нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, например), также являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистой смерти.
Авторы обследовали 234 мужчин (средний возраст 56.2 года), поступавших в клинику с вероятным диагнозом ИБС. Согласно результатам коронароангиографии, все участники были разделены на лиц без значимого стеноза (n=42), больных с однососудистым (n=72), двухсосудистым (n=64) и трехсосудистым поражением (n=56). Оказалось, что число стенозированных сосудов коррелирует с постнагрузочным уровнем глюкозы, постнагрузочным и тощаковым уровнями инсулина и наличием инсулинорезистентности (p<0.001). Эти же показатели углеводного метаболизма коррелировали со значениями шкалы Duke Myocardial Jeopardy Score.
По мнению исследователей, "как и другие метаболические параметры, например, уровень холестерина сыворотки, показатели углеводного обмена могут линейно коррелировать с уровнем сердечно-сосудистого риска".
26 апреля 2004 г.
(Строгая диета предупреждает развитие атеросклероза.)
Строгая гипокалорийная диета эффективно снижает долгосрочный риск атеросклероза, утверждают исследователи из Школы Медицины Вашингтонского Университета (St. Louis, Миссури).
Согласно полученным ими данным, опубликованным в Proceedings of the National Academy of Sciences, строгая диета также защищает от развития диабета. Известно, что гипокалорийная диета замедляет процессы старения у животных. Чтобы уточнить ее эффект у человека, д-р Luigi Fontana и его коллеги обследовали 18 человек 32-85 лет, соблюдавших строгую гипокалорийную диету в течение 3-15 лет, и 18 человек, придерживавшихся обычной диеты. В первой группе (в которую входили 3 женщины) калорийность была снижена приблизительно на 10-25% по сравнению с обычной диетой.
Уровни общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в группе строгой диеты достигали минимальных значений (1-ая дециль), характерных для популяции соответствующего возраста. Уровни холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) колебались между 85 и 90-ой перцентилями для мужчин среднего возраста, а уровни триглицеридов достигали 5-ой перцентили для 20-летних, несмотря на то, что все участники были намного старше. "Помимо снижения холестерина ЛПНП, типичного для маложировой диеты с целью снижения веса, в группе гипокалорийной диеты отмечалось и повышение уровня холестерина ЛПВП", подчеркивают авторы. Напротив, на фоне обычного питания значения общего холестерина, холестерина ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов достигали 50-ой перцентили для населения аналогичного возраста.
Кроме того, в группе гипокалорийной диеты оказались достоверно ниже уровни систолического и диастолического артериального давления (АД) - они были такими же, как у 10-летних детей. Средние показатели АД достигали 100/60 мм рт. ст., по сравнению с 130/80 мм рт. ст. в группе обычного питания. В первой группе был на 40% меньше показатель "интима-медия" сонных артерий: 0.5 против 0.8 мм (р=0.0001). Ни у кого из соблюдавших гипокалорийную диету, не выявлялись каротидные атеросклеротические бляшки. Тощаковые уровни глюкозы и инсулина были ниже на 65%, что свидетельствует о низком риске диабета. Снижение концентрации С-реактивного белка говорит о противовоспалительном эффекте диеты, а низкие плазменные концентрации инсулина плазмы и тромбоцитарного фактора роста - об ослаблении стимулов к клеточной пролиферации, которая способствует прогрессированию атеросклероза.
"Следовательно, длительная гипокалорийная диета оказывает мощный антиатеросклеротический эффект", заключают авторы.
1 марта 2004 г.
(Инсулин уменьшает воспаление при инфаркте миокарда.)
Американские ученые установили, что инсулин может подавлять воспаление и улучшать фибринолиз у уже получающих фибринолитики больных с острым инфарктом миокарда, сопровождающимся подъемом ST.
Впервые было показано, что инфузия малых доз инсулина влияет на уровни провоспалительных медиаторов даже на фоне стандартной терапии. По данным клинических испытаний, инсулинотерапия улучшает прогноз при инфаркте миокарда (ИМ), однако механизмы этого улучшения до сих пор остаются неясными. Ранее было показано, что инсулин оказывает мощный противовоспалительный эффект на эндотелиоциты in vitro, а также на циркулирующие мононуклеары in vivo при инфузии пациентам с ожирением, но без диабета.
Д-р Ajay Chadhuri и его коллеги (Университет Штата Нью-Йорк, Buffalo) рандомизированно вводили 32 получающим ретеплазу больным с ИМ, сопровождающимся элевацией ST, либо инсулин (2.5 МЕ/ч), декстрозу (для поддержания нормогликемии) и калий, либо физраствор и калий в течение 48 ч.
Как сообщается в новом номере Circulation, исходные уровни маркеров воспаления (С-реактивный белок, сывороточный амилоид А) через 24 и 48 ч выросли в 2-4 раза в каждой подгруппе пациентов, по сравнению с исходными уровнями (р<0.01). Тем не менее, в подгруппе инсулина наблюдалось сглаженное повышение уровней этих маркеров, по сравнению с контролем: на 40% и 50% , соответственно (р<0.05).
Кроме того, у получавших инсулин участников через 48 ч было достоверно менее выраженным повышение уровня ингибитора активатора плазминогена (plasminogen activator inhibitor, PAI-1) от исходных значений. Уровни p47phox субъединицы НАДФ-оксидазы - фермента, который участвует в образовании супероксид-радикалов и является медиатором оксидативного стресса - в подгруппе инсулина (измерения у 13 человек) спустя 48 ч были достоверно ниже. Отмечалась тенденция к снижению уровня креатинкиназы на фоне инсулинотерапии, особенно при нижней локализации инфаркта.
"Инфузия низких доз инсулина, дополнительно к фибринолитической терапии, заметно снижает интенсивность воспаления и активность антифибринолитических факторов", заключают авторы. "По нашему мнению, эти эффекты инсулина, наряду с вазодилататорным и антиагрегационным действием, способствуют реперфузии на уровне эпикарда и микроциркуляторного русла, защищая миокард".
21 апреля 2003 г. Несмотря на патофизиологические и метаболические особенности, пациенты с диабетом 1 и 2 типа одинаково нарушена коронарная вазодилататорная функция, сообщается в выпуске Journal of the American College of Cardiology за 16 апреля. Поэтому "общий знаменатель" - хроническая гипергликемия, по всей видимости, играет основную роль в патогенезе сосудистой дисфункции.
Д-р Marcello F. Di Carli и его коллеги обследовали 18 пациентов с диабетом 1 типа, 17 - с диабетом 2 типа и 11 здоровых лиц аналогичного возраста. Больные диабетом не имели каких-либо выраженных клинических симптомов, признаков сердечно-сосудистой патологии, не отличаясь по возрасту и степени контроля гликемии.
Состояние базального миокардиального кровотока, по данным позитронной эмиссионной томографии, во всех трех группах было практически одинаковым. При пробе с аденозин-индуцируемой гиперемией и холодовой пробе у больных диабетом кровоток не увеличивался в должной степени. По сравнению с группой контроля, он был достоверно ниже, независимо от типа диабета (р<0.001). Эти различия сохранялись и после поправки на стаж диабета, индекс массы тела, липидный профиль и наличие вегетативной нейропатии.
"Поскольку первые две группы участников объединяла только гипергликемия, можно предположить, что именно гипергликемия играет ведущую роль в этиопатогенезе коронарной сосудистой дисфункции", заявляет д-р Di Carli, в настоящее время работающий в Клинике Brigham and Women’s Hospital (Бостон).
"Даже у пациентов до 39 лет наблюдается нарушению коронарного кровотока - ранний признак атеросклероза… Необходимо дальнейшее исследование связи гипергликемии и инсулинорезистентности", подчеркнул д-р Di Carli.
